028 3979 8335Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
———————-
DI CHÚC
Tại địa chỉ số 399/11 Nguyễn Đình Chiểu, Phường 5, Quận 3, thành phố Hồ Chí Minh và tại Trụ sở Phòng Công chứng số …….. thành phố Hồ Chí Minh địa chỉ …………………, Phường ………, Quận ………, thành phố Hồ Chí Minh.
Hôm nay, vào lúc …….. giờ …….. phút, ngày …….. tháng …….. năm 20…..
Tôi là : ………………………………………..
Sinh năm : ………………………………………..
CMND số : …………….. ngày cấp ………………cấp tại CA ……………
Hộ khẩu thường trú : …………………………………………………………………
Trong trạng thái tinh thần minh mẫn, sáng suốt (có Phiếu khám sức khỏe kèm theo số ……………do Bệnh viện ……… cấp), không bị bất cứ ai lừa rối, đe dọa hoặc cưỡng ép tôi tuyên bố nội dung Di chúc của tôi và yêu cầu Công chứng viên Phòng công chứng số ……… Thành phố Hồ Chí Minh ghi nhận di chúc dưới đây như sau:
1. Di sản để lại:
Tài sản của tôi để lại là quyền sở hữu nhà ở và quyền sử dụng đất ở tại địa chỉ số ………………………………………………………………………………………………….
– Giấy chứng nhận quyền sở hữu nhà ở và sử dụng đất ở số ………………………………….;
– Tờ khai lệ phí trước bạ ngày …………………………………………………………………;
2. Người thừa kế di sản:
Sau khi tôi qua đời thì những người có tên sau đây:
1. Ông : …………………………………………
Sinh năm : …………………………………………
Chứng minh nhân dân số : …………………cấp ngày ……….. cấp tại CA ……………..
Hộ khẩu thường trú : …………………………………………………………………
2. Bà : …………………………………………
Sinh năm : …………………………………………
Chứng minh nhân dân số : …………………cấp ngày ……….. cấp tại CA ……………..
Hộ khẩu thường trú : …………………………………………………………………
được hưởng Tài sản của tôi và phần di sản tôi để lại là quyền sở hữu nhà ở và quyền sử dụng đất ở tại địa chỉ số 195/79 Xô Viết Nghệ Tĩnh, Phường 17, Quận Bình Thạnh, TP. Hồ Chí Minh.
Để làm chứng cho việc lập di chúc, tôi đã mời người làm chứng là:
1. Ông : …………………………………………
Sinh năm : …………………………………………
Chứng minh nhân dân số : …………………cấp ngày ……….. cấp tại CA ……………..
Hộ khẩu thường trú : …………………………………………………………………
2. Bà : …………………………………………
Sinh năm : …………………………………………
Chứng minh nhân dân số : …………………cấp ngày ……….. cấp tại CA ……………..
Hộ khẩu thường trú : ………………………………………………………………..
Những người làm chứng nêu trên là do tôi tự lựa chọn và mời đến, họ không thuộc những người thừa kế theo di chúc hoặc theo pháp luật của tôi, không phải là người có quyền, nghĩa vụ tài sản liên quan đến nội dung Di chúc, họ có đầy đủ năng lực hành vi dân sự.
Tôi đã đọc di chúc, đồng ý toàn bộ nội dung di chúc và ký, điểm chỉ vào di chúc này trước sự có mặt của công chứng viên.
Người làm chứng Người lập di chúc
______________________________________________________________________________________________________
LỜI CHỨNG CỦA CÔNG CHỨNG VIÊN
Ngày ……. tháng ……. năm 20….. (ngày ………tháng ……..năm ……………..)
Tại địa chỉ số 399/11 Nguyễn Đình Chiểu, Phường 5, Quận 3, Thành phố Hồ Chí Minh và tại Phòng Công chứng số ………, địa chỉ ………, Phường …….., Quận …….., Thành phố Hồ Chí Minh.
Tôi ……………….., công chứng viên Phòng Công chứng số ………….. thành phố Hồ Chí Minh.
Chứng nhận:
Ông (Bà) : …………………………………
CMND số : ……………… cấp tại CA ………………………….
đã tự nguyện lập di chúc này;
Người làm chứng cho việc lập di chúc trên gồm:
Ông : ………………………………..
Sinh năm : ………………………………..
Chứng minh nhân dân số : ……………….. cấp tại CA ………………….
Bà : ……………………………….
Sinh năm : ……………………………….
Chứng minh nhân dân số : ……………….cấp tại CA ……………………
– Tại thời điểm công chứng, ông (bà) ……………….. có đầy đủ năng lực hành vi dân sự phù hợp theo quy định của pháp luật;
– Nội dung di chúc phù hợp với pháp luật, đạo đức xã hội;
– Người lập di chúc đã đọc bản di chúc này, đã đồng ý toàn bộ nội dung ghi trong di chúc và đã ký vào di chúc trước sự có mặt của tôi;
– Di chúc này được lập thành 02 bản chính (mỗi bản chính gồm 3 tờ, 3 trang), cấp cho người lập di chúc 02 bản chính; lưu tại Phòng Công chứng một bản chính.
Số công chứng , quyển số TP/CC – SCC /HĐGD.
Công chứng viên